確　認	記　帳	貸　出	返　却	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
BBQ Area Usage request
申請日：　　 　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　豊橋技術科学大学
学　生　課　長　　殿
	団体名
Group
	代表者　B・M・D　　 　年　　　　 系
Responsible person
	氏　名                           （他　　名・裏面のとおり）
 name
	携　帯   　　　 ―　　　　―
 Cell phone
	責任者（教職員）                          　印
Responsible person (faculty)                   Seal
	責任者内線番号
Responsible Person Extension No.

　　 下記のとおり　施設・物品　を使用したいので，許可くださるようお願いします。
　　 なお，飲酒する場合には責任者が全ての責任を負います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

使 用 施 設 名
※該当場所に○	バーベキュー場　（　Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ　・　Ｄ　）	
貸出コンロ
Lending Grill	・希望する/necessary　　　　　個　　　　　　　　・希望しない/Not necessary
（Ｃ・Ｄ＊１テーブルにつき２つ設置可能）    
（＊最大４つまで貸出可能）　※貸出コンロ番号（学生課記入）【　　　　　　　　　】	
使　用　目　的
Purpose of use		
使　用　日　時
Period of use	Year      Month    Day             Time
　    年       月       日（    ）    時    分～　  時　　  分	
（コンロ貸出期間）
Period of Lending Grill	　   年      　月      　日（　　　）　　　時　　　分　から　
年     　 月     　 日（　　　）　　　時　　　分　まで	

切り取り線・

                          　　	契  印	

	
Permission to use of BBQ Area
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日付：　　　　　年　　月　　日
　　下記のとおり施設使用を許可します。
　　豊橋技術科学大学体育施設使用規程第８条により，許可を取消又は使用を中止させることがあります。

許 可 施 設 名

※該当場所に○	
バーベキュー場　（　Ａ　・　Ｂ　・　Ｃ　・　Ｄ　）
	
使　用　日　時
Period of use	Year     Month    Day            Time
　    年       月       日（    ）    時    分～　  時　　  分	
（コンロ貸出期間）	　 年      　月      　日（　　　）　　　時　　　分　から　
 年     　 月     　 日（　　　）　　　時　　　分　まで	
 
１．	使用心得を遵守すること。
　　２．基本的な感染対策の徹底，「新しい生活様式」の実行の上で活動すること。
    ３．飲酒する場合には責任者が全ての責任を負います。
　　４．貸出コンロは，炭以外の使用は認めない。
    ５．万一器具等を破損，紛失した場合は，直ちに学生課学生係まで届け，使用者が修理または弁償すること。

 責任者 Responsible person
系 Dept.	氏　名 Name	連絡先電話番号 Cell Phone	

参加者氏名（代表者を○で囲む）guest (Representative with a "〇".)
課程・専攻
Dept.	学　年
Grade	氏　名
Name		課程・専攻
Dept.	学　年
Grade	氏　名
Name	

							

							

							
							
書ききれない場合は別紙（様式自由）に記入すること。
If you cannot write it down, fill it in on a separate sheet of paper (free format).

バーベキュー場使用心得

(１)事前に担当教職員名を記入した使用願を提出し，承認を受けること。
(２)使用時間は，月曜から土曜の８時３０分～１９時００分までとする。
(３)使用目的又は使用の承認を受けた目的にそって使用すること。
(４)所定の場所以外では，行わないこと。
(５)転貸をしないこと。
(６)使用後は，消火を確認し，清掃を行い，ゴミは持ち帰ること。
(７)持ち物は各自で管理し，貴重品は常に身につけておくこと。
(８)場内では，各自が事故防止に努めるとともに，他人に迷惑を及ぼす行為をしないこと。
(９)負傷その他事故が発生した場合は，直ちに健康支援センター(※)に通報する等，適切な対応をとるとともに，速やかに学生課または守衛所に連絡すること。
(10)施設，器具等を破損，紛失した場合は，速やかに学生課に届け出ること。
(11)その他係員の指示に従うこと。
 ※連絡先
   9:00-17:00 健康支援センター保健室  　0532-44-6632
　 8:30-17:00 学生課学生係              0532-44-6553,6554
  17:00- 8:30 守衛所　　　              0532-44-6590